دستورالعمل : سوالات زیر در باره میزان رضایت شما از حیطه های مختلف رابطه جنسی خود با همسرتان است. لطفا پس از خواندن دقیق هر سوال، پاسخ خود را بصورت (بلی) یا (خیر) قید نمایید. پس از پاسخ به این سوالات می توانید در باره جوابهای خود به هر یک از سوالات با همسر خود بحث نمایید.

1- ایا شما از فراوانی (تعداد دفعات) روابط جنسی خود راضی هستید؟

2-ایا شما از طول مدت معاشقه خود با همسرتان قبل از پرداختن به فعالیت جنسی راضی هستید؟

3- ایا شما از نوع یا کیفیت معاشقه خود با همسرتان راضی هستید؟

...