این پرسشنامه برای نشان دادن عناصر ذهن آگاهی که شامل پنج جنبه: مشاهده، توصیف، عمل همراه با آگاهی، عدم قضاوت به تجربه درونی، و عدم واکنش به تجربه درونی است. لطفاً هر یک از عبارات زیر را با استفاده از مقیاس ارائه شده انتخاب کنید. عدد مورد نظر را که به بهترین وجه بیان کننده نظر شما است بنویسید.