اين پرسشنامه در سال 1996 توسط ايلينا جرابك براي سنجش اضطراب اجتماعي ساخته شده است. اين ابزار داراي 25 سوال 5 گزينه اي با گزينه هاي تقريبا هميشه، اغلب اوقات، گاهي اوقات، بندرت، تقريبا هيچ وقت است. اين پرسنامه توسط سام دليري (1381) در ايران روي يك گروه 477 نفري از دانش آموزان اجرا شده است و روايي و پايايي آن مطلوب گزارش شده.