پرسشنامه دارای44 سوال در مقیاس لیکرت است و نیازهای صمیمیت و ابعاد آن یعنی عاطفی، عقلانی، جنسی، جسمانی، معنوی، زیباشناختی، اجتماعیو تفریحی و زمانی را مورد بررسی قرار می دهند. این پرسشنامه هریک از ابعاد به جز بعد معنوی که 6 سوال دارد، 5 سوال جهت ارزیابی در نظر گرفته شده است و در یک طیف 10گزینه ای از 1( ابداً این نیاز در من وجود ندارد) تا 10 (این نیاز در من قوی است) درجه بندی شده است. به هر سوال نمره­ای بین 1 تا 10 تعلق می­گیرد و حداکثر نمره در این پرسش نامه برابر با440 است. پرسش­نامه نیازهای صمیمیت زناشویی به چهار بخش تقسیم می شود:

بخش اول: نظرات شدت نیاز هر بعد و نظرات شدت نیازهای کلی را مقایسه می کند.

بخش دوم: رضایت هر فرد در پذیرش همسرش، میزان تأثیر پذیری و باز بودن در بیان نیازها در 8 بعد صمیمیت را نشان می دهد. این 8 نمره، نمرات رضایت دریافتی نامیده می شود.

بخش سوم: با رضایت هر فرد از سطوح عمیق مشارکت متقابل همسر و خودافشایی در این 8 بعد صمیمیت سروکار دارد. این نمرات، نمرات رضایت متقابل یا دو جانبه نامیده می شود.

بخش چهارم: زوج ها نیاز زمانی شان برای صمیمیت را مقایسه می­کنند.